Cytotec (Misoprostol) - Update: Scharfe Kritik am Off-Label-Use zur Geburtseinleitung

Cytotec (Misoprostol): Scharfe Kritik der Behörden am Off-Label-Use zur Geburtseinleitung

Cytotec (Misoprostol): Scharfe Kritik der Behörden am Off-Label-Use zur Geburtseinleitung

Rote-Hand-Briefe – was ist das eigentlich?

Mit den sogenannten ”Rote-Hand-Briefen” informieren die Pharmahersteller medizinische Fachkreise, d.h. Ärzte und Apotheker, über neu entdeckte Arzneimittelrisiken, wie etwa über Erkenntnisse zu neuen Neben- und Wechselwirkungen sowie fehlerhaften Produkten, die die Sicherheit eines Arzneimittels betreffen. In unserer neuen Rubrik fassen wir für Sie die primär an Fachkreise gerichteten Rote-Hand-Briefe einfach und kompakt zusammen.

So sind Sie als Patient immer bestens über neue sicherheitsrelevante Ereignisse informiert, die die Einnahme von Medikamenten betreffen.

Liebe Patientin, lieber Patient, 

lesen Sie hier unsere “patientenfreundliche” Fassung des Rote-Hand-Briefs vom 16. März 2020 zu Cytotec (Misoprostol). Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) reagiert damit auf die erhöhten Meldezahlen schwerster Nebenwirkungen bei der Anwendung von Cytotec zur Geburtseinleitung, wofür dieses Arzneimittel keine Zulassung hat. Cytotec wird zur Behandlung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren eingesetzt und darf in dieser Indikation auf keinen Fall von Schwangeren eingenommen werden.

Der Zulassungsinhaber Pfizer hat Cytotec schon im Januar 2006 in Deutschland vom Markt genommen mit der Begründung, dass es zur Behandlung und Vorbeugung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren mittlerweile neuere und besser wirksame Wirkstoffe als Misoprostol gebe (z.B. H2-Blocker und Protonenpumenhemmer). Da es im Ausland aber weiterhin als Magenschutzmittel zugelassen und erhältlich ist, wird es beispielsweise vom Arzneimittelunternehmen Kohl-Pharma im Ausland gekauft und als sogenannter Re-Import auf dem deutschen Markt regulär verkauft. 

Worum geht es im Fall Cytotec (Misoprostol)?

In den sozialen Medien hatte das Thema bereits große Aufmerksamkeit erlangt. Viele Kliniken nutzen das Präparat Cytotec (Misoprostol) zur Geburtseinleitung. Mit dem Einsatz können allerdings schwere Nebenwirkungen verbunden sein (übermäßige, unkontrollierbare Wehentätigkeit, sogenannter Wehensturm, Zerreißen der Gebärmuttermuskulatur, – Uterusruptur, sowie extrem hohe oder auch niedrige Herzfrequenz des noch ungeborenen Kindes), die zu Notkaiserschnitt, Entfernung der Gebärmutter bei unstillbaren Blutungen und zu einer Schädigung des Kindes führen können.

Deshalb weisen die Behörden nun ausdrücklich darauf hin, dass das Medikament nicht zur  Geburtseinleitung verwendet werden darf. Es liegen keine kontrollierten klinischen Studien zum Risiko-Nutzen-Verhältnis vor, und daher gibt es auch keine behördliche Zulassung für die Verwendung als geburtseinleitendes Mittel.  

Medizinischer Exkurs: Warum muss eine Geburt eingeleitet werden?

Durch die Einleitung von Wehen in der Spätschwangerschaft sollen Komplikationen verhindert werden, wenn für die Schwangere oder ihr ungeborenes Kind Risiken bestehen. Zu den Gründen für eine Geburtseinleitung gehören die Übertragung (Schwangerschaftsdauer länger als 40-42 Wochen, was für das ungeborene Kind zur Gefahr werden kann), der vorzeitige Blasensprung (Platzen der Fruchtblase) vor dem Einsetzen der Wehen, was dann eine regelrechte Wehentätigkeit verhindert, und die als Schwangerschaftsvergiftung (EPH-Gestose) bezeichnete Kombination von Wassereinlagerungen im Gewebe (E = Edema, Ödeme), Eiweißverlust über den Urin (P = Proteinurie) und hohem Blutdruck (H = Hypertension). Prostaglandine sind Hormone, die von Natur aus in der Gebärmutter (im Uterus) vorkommen; sie machen den Gebärmutterhals weich, regen die Gebärmutter in der Wehenphase zu Kontraktionen an und führen zur Öffnung des Muttermundes.

Wie wirkt Cytotec (Misoprostol)?

Cytotec ist als Medikament nur zur Behandlung von Magen- sowie Zwölffingerdarmgeschwüren zugelassen. Der Wirkstoff Misoprostol ist dem Gewebshormon Prostaglandin sehr ähnlich. Er bindet sich an die Prostaglandin-Rezeptoren der Magenschleimhaut und hemmt so die Ausschüttung von Salzsäure und Pepsin im Magen. Außerdem bewirkt es ein Zusammenziehen (Kontraktion) der Gebärmuttermuskulatur.

Wegen der Gefahr von Missbildungen des Embryos und der Auslösung vorzeitiger Wehen sowie von Fehlgeburten darf Cytotec als Magentherapeutikum gemäß der Produktinformation  nicht von Schwangeren eingenommen werden, und bei Frauen im gebärfähigen Alter muss eine Schwangerschaft vor der ersten Einnahme explizit ausgeschlossen sein.

Doch gerade in seiner Wehen-auslösenden Funktion fand Cytotec schon bald – außerhalb der Zulassung (“Off-Label”) – Verwendung in der Frauenheilkunde zur Geburtseinleitung und beim medikamentösen Schwangerschaftsabbruch (hier in Kombination mit Mifepriston, das zwei Tage zuvor eingenommen wird).

Bereits im November 2017 hatte der Hersteller Ferring mit einem Rote-Hand-Brief davor gewarnt, dass bei Verwendung seines vaginalen Freisetzungssystems Misodel mit 200 Mikrogramm Misoprostol, das zur Geburtseinleitung in die Scheide in der Nähe des Gebärmuttermundes eingelegt wird und über 24 Stunden 7 Mikrogramm Misoprostol pro Stunde abgibt, eine extreme, lebensbedrohliche Beschleunigung des Herzschlag des noch ungeborenen Kindes eintreten kann, die dann möglicherweise auf keine Wehen-unterbrechenden Maßnahmen anspricht. 

Die Crux am Off-Label-Use generell: es liegen nur unzureichende  Daten zur Bewertung eines Medikaments im Hinblick auf diese Nutzungen vor. Daher können auch keine verlässlichen Angaben zu möglichen schädlichen Nebenwirkungen gemacht werden.

Cytotec wurde zur Einnahme durch den Mund (oral) entwickelt.. Eine Tablette enthält 200 Mikrogramm Misoprostol als Einzeldosis und sie ist nicht dazu geeignet, geteilt zu werden.  Zur Geburtseinleitung werden die sechseckigen Tabletten aber häufig halbiert oder geviertelt, wodurch eine genaue Dosierung nicht sichergestellt werden kann. Außerdem findet die Gabe von Cytotec zur Geburtseinleitung auch oftmals direkt über die Scheide (vaginal) oder über den Enddarm (rektal) statt, oder es wird unter die Zunge (sublingual) oder in die Backentasche (buccal) gelegt, von wo es nicht geschluckt, sondern direkt über die Mundschleimhaut in den Blutstrom aufgenommen wird . 

Dadurch umgeht das Medikament allerdings den sogenannten First-Pass-Effekt, der bei der Dosisempfehlung für die orale Anwendung berücksichtigt ist. Bei einer als parenteral bezeichneten Anwendung unter Umgehung des Magen-Darm-Trakts und des First-Pass-Effekts wird die bei der Patientin ankommende Dosis jedoch unkalkulierbar.

Der First-Pass-Effekt beschreibt die Umwandlung eines Wirkstoffs während der ersten Passage durch den Verdauungstrakt und durch die Leber. Oral eingenommene Präparate gelangen zunächst in den Magen und den Dünndarm, wo die Wirkstoffe bereits ins Blut aufgenommen  und direkt in die Leber transportiert werden. Dort werden sie bereits ersten Verstoffwechselungen unterzogen und chemisch verändert; manche Wirkstoffe erhalten dadurch erst ihre eigentliche wirksame Form, andere werden in ihrer Wirkung schon gemindert.

Bei einer zu starken Wirkungsminderung bei der ersten Leberpassage sind gewisse Arzneimittel dann gar nicht zur oralen Anwendung geeignet und können nur parenteral verabreicht werden (als Infusion oder Injektion direkt in den Blutstrom oder als Injektion in die Muskulatur bzw. in das Unterhautfettgewebe oder als Zäpfchen rektal oder vaginal). Über die Leber gelangen die Wirkstoffe dann in den allgemeinen Blutkreislauf und werden im gesamten Körper verteilt.

Anschließend durchströmen sie erneut die Leber (Second-Pass-Effekt), wo sie endgültig verstoffwechselt und über die Nieren im Harn oder über den Darm im Stuhl ausgeschieden werden. Wenn der First-Pass-Effekt umgangen wird, ist es ohne Studiendaten nicht möglich, Aussagen über die Wirkstoffkonzentration, die Bioverfügbarkeit oder die Ausscheidungssgeschwindigkeit des Wirkstoffs aus dem Körper zu treffen. Hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen ist das ein zusätzliches großes Problem.

Das alles trifft auf Cytotec zu. 

In den Meldungen zum Off-Label-Use wird von schweren Nebenwirkungen berichtet:

  • Schwere Gehirnschäden beim Kind durch mangelhafte Sauerstoffversorgung unter der Geburt
  • Zerreißen der Gebärmutter (Uterus-Ruptur)
  • Vorzeitige Plazenta-Ablösungen mit Unterbrechung der Sauerstoffversorgung des ungeborenen Kindes und unkontrollierten Blutungen bei der Mutter
  • Verlangsamter Herzschlag des ungeborenen Kindes
  • Kindstod
  • Exzessive, lebensbedrohliche Beschleunigung des Herzschlags beim ungeborenen Kind 

Auf dem deutschen Markt sind Arzneimittel mit anderen Wirkstoffen verfügbar, die unter bestimmten Bedingungen für eine Geburtseinleitung am Termin zugelassen sind. In anderen EU-Mitgliedsländern sind Misoprostol-haltige Arzneimittel u. a. zur oralen oder zur vaginalen Anwendung für die Geburtseinleitung (z.B. Angusta oder Vagiprost) zugelassen, die unter bestimmten medizinischen Voraussetzungen auch für deutsche Patientinnen eingeführt werden können. 

Was ist zu tun?

Der vorliegende Rote-Hand-Brief ist als eindringliche, ernstzunehmende Warnung zu verstehen. Ein striktes Verbot kann durch die Behörden nicht erfolgen, da dies die Therapiefreiheit der Ärzte verletzen würde.

Ein Einsatz von Cytotec bei der Geburt ist in vielen Kliniken gängige Praxis. Die Gabe darf aber nur mit Zustimmung der werdenden Mutter und nach einem Aufklärungsgespräch erfolgen. Danach liegt es in Ihrer Entscheidung, ob Sie eine erforderliche Geburtseinleitung oder Unterstützung unzureichender Wehentätigkeit, die Einnahme von Cytotec akzeptieren oder ablehnen. Sie sollten generell bei der Einnahme von Medikamenten vorsichtig sein, die außerhalb des zugelassenen Anwendungsbereich verschrieben werden. 

In Deutschland gibt es Alternativen zu Cytotec.

Neben dem Kaiserschnitt gibt es auch Medikamente, die eigens zur Geburtseinleitung bestimmt sind und zu deren Gebrauch gesicherte Studienergebnisse vorliegen.

Das sind Dinoproston-haltige und Oxytocin-haltige Arzneimittel.  

Dinoproston ist wie Misoprostol ein synthetisches Prostaglandin. Es wird als Gel oder Tablette vaginal appliziert (Minprostin Vaginal-Gel oder Prepidil Vaginal-Gel und Prepidil-Vaginal-Tabletten).

Oxytocin ist ein körpereigenes Hormon, das vor, während und nach der Geburt sowie beim Stillen von der Hirnanhangdrüse (Hypophyse) in den Blutstrom abgegeben wird und die Kontraktion der Gebärmutter sowie die Milchabgabe in der Brust bewirkt. Es wird auch als Kuschelhormon bezeichnet und fördert die Bindung zwischen Mutter und Säugling. Synthetisch hergestellt wird es beispielsweise unter dem Handelsnamen Syntocinon üblicherweise als Infusion (Wehentropf) verabreicht. 

In einigen EU-Ländern gibt es zudem andere Misoprostol-haltige Arzneimittel, die verglichen mit Cytotec, das 200 Mikrogramm des Wirkstoffs enthält, deutlich niedriger dosiert (nur 25 Mikrogramm) und besser steuerbar sind. Sie werden entweder durch den Mund, also oral (z. B. Angusta) eingenommen oder in die Scheide, d.h. vaginal (Vagiprost) eingeführt. 

Ihre Mitarbeit ist wichtig!

Mit der Bereitstellung der Roten-Hand-Briefe in einer patienten-freundlicheren Sprache wollen wir Ihre Wahrnehmungsfähigkeit von Nebenwirkungen entwickeln und stärken! Rote-Hand-Briefe zeigen wirkungsvoll, wie wichtig die kontinuierliche Überwachung der Medikamente und die Anpassung der Produktinformationen an neue Erkenntnisse aus Studien sowie Nebenwirkungsmeldungen ist. Die Aktualisierung der Packungsbeilagen trägt dazu bei, dass jedem Patienten die bestmögliche Behandlung sowohl im Hinblick auf deren Wirksamkeit als auch Verträglichkeit angeboten werden kann. Je mehr Informationen auch Sie über Ihre Erfahrungen mit den von Ihnen eingenommenen Medikamenten zur Verfügung stellen, desto besser kann das Risiko eingegrenzt und vorgebeugt werden, dass andere Patienten diese Nebenwirkungen ebenfalls erleiden müssen. Achten Sie deshalb auf körperliche oder psychische Veränderungen während der Medikamenteneinnahme und auch nach deren Ende. Niemand kann das besser beurteilen als Sie selbst, denn Ihren Körper kennen am besten. Ihre Gesundheit und die Gesellschaft werden es Ihnen danken!

Deshalb: Melden Sie Ihre Nebenwirkung!

Beobachten Sie Nebenwirkungen – egal welcher Art – unter der Behandlung mit dem Cytotec (Misoprostol) oder auch mit anderen Medikamenten, sollten Sie diese umgehend melden. Oftmals reichen wenige Meldungen aus, um die Öffentlichkeit über schwere Vorkommnisse zu informieren und Beipackzettel zu aktualisieren. Unser Meldeservice bietet Ihnen hierfür die einfache und schnelle Möglichkeit, Nebenwirkungen zu melden, ohne dabei Ihre Identität preiszugeben. Zudem können Arzt oder Apotheker in die Meldung einbinden. Mit jeder Meldung tragen Sie aktiv zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit bei, indem eine bessere Informationsbasis für die zukünftige Verordnung von Arzneimitteln geschaffen wird.

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